Formulario de alta | Celíacos Extremadura

Datos del socio

Datos de la persona a nombre de quien se desea recibir la información. En caso de menores, deberá asociarse el Padre, Madre o tutor. En caso de más de un celíaco en la misma unidad de convivencia, sólo será necesario que se asocie un miembro, correspondiendo por ello el pago de una sola cuota, dando derecho únicamente a un ejemplar de cada publicación.

Otra persona de Contacto (diferente al socio)
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Datos de la persona celiaca
Nombre *
Apellidos *
Fecha de nacimiento *
DD
MM
AAAA
N.I.F. *
Hospital en el que está siendo tratado *
Centro de salud donde se realiza seguimiento
Fecha de la primera biopsia
DD
MM
AAAA
Número de biopsias
Grupo sanguíneo
RH
Tiene algún familiar celiaco *
Grado de parentesco
Colegio/Guardería del celiaco
Padece otra enfermedad
(Diabetes, Artrosis, Epilepsia, Enfermedades reumáticas, etc)

Datos del socio